Cirugía de rescate
En esta ocasión me pareció interesante mostrar un caso de una paciente que lleva pasándolo mal con sus pies bastante tiempo, y no por dejadez, si no por mala praxis médica. De esta historia muchos pacientes podrán sacar conclusiones y saber porqué aveces lo barato sale caro.
El problema comienza hace varios años, cuando la paciente acude al traumatólogo de la seguridad social por dolor plantar de tipo calambre que se irradia hacia distal. Fue diagnosticada de neuroma de morton mediante RMN y ecografía. La intervención quirúrgica que le realizaron en primera instancia consistió en osteotomías de weil en 2º y 3º metatarsianos y liberación del ligamento intermetatarsal. Con esta intervención no se le resolvió el problema, por lo que se volvió a intervenir realizando en esta ocasión un abordaje plantar para la escisión del neuroma. Esta segunda intervención sí resolvió el neuroma de morton pero el acortamiento de los metatarsianos que provocaron las osteotomías de weil produjo sobrecargas de transferencias y la paciente comenzó a padecer dolor metatarsal plantar. En una 3ª y 4ª intervención se intentó restaurar la parábola metatarsal retocando la longitud de 2º,3º y 4º metatarsianos, realizando de nuevo osteotomías de weil fijadas con tornillos.
El aspecto actual del pie tal y como el paciente llega a mi clínica es el que se muestra en la foto. Todos los dedos quedan flotantes y no apoyan ni estática ni en dinámica. Además presenta rigidez metatarsofalángica importante.
dedos flotantes visión dorsal
dedos flotantes visión frontal
dedos flotantes visión lateral
podoscopio floating toes
Actualmente la paciente acude a mi consulta por presenta un dolor muy fuerte a nivel plantar y concentrado en un punto que le impide caminar y le provoca una marcha antiálgica que afecta a estructuras superiores como la cadera y la espalda.
Tras realizarle en mi consulta las pruebas complementarias oportunas, (Radiografías, ecografías, estudio informatizado de la pisada), llegamos a la conclusión de que la mayor parte de su problema se concentra en la zona plantar del 3º metatarsiano. En las cirugías anteriores habían corregido la parábola metatarsal pero se habían olvidado de la posición de los metatarsianos con respecto al suelo.
Rx axial del pie cuando llega a mi consulta proyeccion axial
radiografía del pie cuando llega a mi consulta
Estudio informatizado. Dinámica pie derecho
Estudio informatizado. Estática ambos pies
Nos encontramos ante un pie que se ha intervenido 4 veces y no es sencillo restaurar la morfología original del pie, pero es posible quitarle algo de dolor elevando ese 3º metatarsiano.
Se le explica a la paciente que es posible mejorar el dolor plantar de su pie, aunque no en un 100%. La paciente acepta intervenirse por 5ª vez.
Intraoperatoriamente nos encontramos con mucha fibrosis de tejido, sutura no absorbible, y entre ese caos, encontramos que no retiraron en las anteriores intervenciones las rebabas que deja el weil al realizarse. Al limpiar la articulación metatarsofalangica y hacer la tenotomía del extensor, la metatarsofalangica recupera su funcionalidad y el dedo baja. Posteriormente procedemos a sacar el tornillo, realizar la osteotomia elevadora (en este caso fue una mezcla entre un kuwada y un weil 2, pero realizó su función de elevar la cabeza), y volver a colocar otro tornillo (miniherbert). También se realizador tenotomías de los extensores del 2º,4º y 5º dedos.
sutura no absorbible que encontramos al abrir
tornillo que había que retirar
realizando osteotomía
introduciendo nuevo tornillo
rafa y yo operando
suturando
equipo quirúrgico
Por motivos de peso, no pudimos realizar la limpieza articular del resto de las metatarsofalángicas para restaurar la funcionalidad de los dedos, cosa que queda pendiente para una futura intervención si la paciente lo requiere. El objetivo principal se consiguió, que fue elevar el 3º metatarsiano.
Subiré las radiografías postoperatorias cuando las tenga.